Что это?

Континуум здоровья

РБК и Philips исследуют, как инновации помогают вам сохранить здоровье и выводят медицину на новый качественный уровень. Узнайте, какие решения предлагает Philips вам, вашим близким и вашему бизнесу уже сегодня.

Здоровый образ жизни
Профилактика
Диагностика
Лечение
Уход на дому

Стратегия высокого разрешения

Текст: Галина Паперная

Высокие показатели смертности из-за проблем с сердцем и сосудами — это один из наиболее тревожных факторов, формирующих демографический ландшафт современной России. Шансы уйти во цвете лет от внезапной остановки сердца или инсульта у наших сограждан приближаются к уровню аналогичных рисков жителей Индии, Судана, Египта и Папуа — Новой Гвинеи, стран с несопоставимо менее развитой системой здравоохранения.

Красный уровень угрозы

В России ежегодно 1 млн 300 тыс. человек умирают по причинам, связанным с сосудистыми проблемами, что составляет 57% совокупной смертности в стране. Из них, как сообщает Минздрав, минимум 300 тыс. становятся жертвами инфаркта и еще 135 тыс. — инсульта. Далее в рейтинге "молчаливых убийц", как называют эту группу заболеваний врачи, — болезни, обусловленные повышенным уровнем артериального давления, холестерина и нарушениями сердечного ритма.

Тем не менее огромные финансовые вложения государства в обновление технического парка медицинских учреждений по всей стране позволили в последние 2-3 года переломить негативный тренд: смертность начала постепенно сокращаться. Появление современного оборудования в рядовых больницах и диагностических центрах изменило структуру отечественного здравоохранения, позволило выстроить в регионах систему поэтапного оказания медицинской помощи при инфарктах и инсультах — от раннего выявления тех, кто только попал в зону риска, до специализированного лечения и реабилитации переживших "сосудистую катастрофу" пациентов.

В своем недавнем обращении к Федеральному Собранию президент Владимир Путин назвал "вполне достижимой задачей" увеличение количества высокотехнологичных операций на сердце и сосудах в полтора раза уже через три года. Базой для такого "рывка", по словам главы государства, должна стать сеть федеральных высокотехнологичных медицинских центров. Президент напомнил представителям исполнительной власти о необходимости уделить особое внимание поставленной задаче и предложил официально посвятить наступивший год борьбе с самым массовым недугом, поражающим граждан России, — сердечно-сосудистыми патологиями.

Раннее предупреждение

Как любое хроническое заболевание, болезни сердца развиваются годами и часто никак не заявляют о себе. У значительной части больных нет ни боли, ни одышки, ни каких-то других типичных проявлений.

Своевременное выявление небольших отклонений в работе сосудистой системы — это важнейший этап, на котором развитие серьезных последствий можно остановить. Поэтому львиная доля закупленной за последние годы государством техники — диагностическая. Но не секрет, что дорогостоящие аппараты МРТ, компьютерные томографы и суперсовременные установки УЗИ во многих лечебных учреждениях простаивают или пылятся на складах из-за отсутствия специалистов.

Даже холтеры и электрокардиографы распределены по регионам крайне неравномерно, и говорить о всеобщей доступности такого рода диагностики не приходится. Тем не менее именно эти недорогие и простые в использовании аппараты позволяют выявить проблемы у 80% пациентов. Если показания холтера или ЭКГ отклоняются от нормы, в соответствии со стандартами лечения врач вправе инициировать более глубокое обследование для уточнения диагноза.

Новейшее поколение диагностической техники позволяет совместить безопасность и неизменно высокую четкость изображения. "Технологии Philips позволяют снизить рентгеновское облучение на 80%, очистив изображение от шума на 83%; такие показатели впервые позволяют говорить о компьютерной томографии как о скрининговом методе исследования, пригодном для массовой диспансеризации. В будущем он может занять такое же место в ранней диагностике болезней сердца, какое сегодня занимает флюорография для выявления болезней легких", — говорит эксперт компании Philips Владимир Бережной. С учетом того что диспансеризация населения является одним из ключевых мероприятий Минздрава на протяжении вот уже двух лет и станет систематической, возможно, такие технологии будут особенно востребованы со временем. Первый новейший ангиограф Philips Allura с технологией ClarityIQ уже есть в Москве, его приобрела частная клиника ЦЭЛТ.

"Снижение облучения — это не единственное новшество нашего уникального прибора. При заболеваниях почек контрастное вещество может ухудшать функцию почек или даже привести к почечной недостаточности. Поэтому мы применяем методику газового контрастирования при ангиографии, во время которой вместо йодосодержащего контрастного вещества пациенту вводится сертифицированный медицинский углеводород", — говорит генеральный директор ЦЭЛТ Давид Дундуа.

Экстренное реагирование

О том, что люди у нас терпеливые и к врачам лишний раз не ходят, красноречиво говорит и статистика смертей от так называемой внезапной остановки сердца, причиной которой может стать практически любая из хронических болезней сердечно-сосудистой системы. В России ежегодно от внезапной остановки сердца погибает около 300 тыс. человек, 70% таких случаев происходит вне стен лечебных учреждений, 13% — на рабочем месте. Выживают не более 2%. По данным American Heart Association, в США в 2013 году выживаемость при внезапной остановке сердца была 10%. В чем же причина такого различия?

При внезапной остановке сердца есть всего 6-10 минут на спасение пострадавшего. Обычно этого времени недостаточно для приезда скорой помощи. В большинстве случаев в Европе и США восстановить нормальный сердечный ритм помогают случайные прохожие или полицейские, вовремя воспользовавшиеся автоматизированным дефибриллятором. Эти приборы есть в любом людном месте, их можно найти в специальном шкафчике (на них изображено сердце с молнией, а также надпись AED — автоматизированный наружный дефибриллятор).

За два года после того, как компания Philips установила 70 автоматизированных наружных дефибрилляторов в аэропорту Чикаго, было спасено 11 человек. Приборами этой же компании оснащены лайнеры более 90 авиакомпаний и порядка 200 аэропортов. В этом году дефибрилляторы HeartStart появились на платформах наиболее оживленных станций метро Барселоны.

Доказано, что своевременное использование дефибриллятора (в первые 5-6 минут) повышает шансы на выживание до 75%.

В России законодательно ограничено использование дефибрилляторов гражданами, не имеющими медицинского образования, так что перенять этот полезный опыт наша страна пока не может.

Технологии, которые лечат

Если обобщить лучшее в мировой практике лечения сердечно-сосудиствх заболеваний, то внедрение новейших достижений науки и информационных технологий будет основным трендом. Именно благодаря развитию технологий большинство тяжелых последствий сосудистых катастроф можно купировать, а больного поставить на ноги.

Благодаря технологиям визуализации, за право первенства в которых сегодня соревнуются все крупнейшие производители медицинской техники, кардиологи могут видеть то, что происходит в мельчайших сосудах в режиме реального времени. Например, всем известные холестериновые бляшки, образующиеся на стенках сосудов и мешающие нормальному кровотоку, теперь могут быть показаны на мониторе во всех проекциях. Еще несколько лет назад об их существовании можно было только догадываться по косвенным признакам.

Усиливая свои позиции в области малоинвазивной кардиохирургии, компания Philips, один из лидеров рынка медицинской визуализации, в первом квартале этого года планирует завершить сделку по приобретению американской Volcano Corporation — ведущей компании в области внутрисосудистых исследований и интервенционной сосудистой хирургии. Таким образом, технологии Philips будут усилены уникальной экспертизой Volcano как в области внутрисосудистых ультразвуковых исследований (ВСУЗИ), так и в измерении фракционного резерва кровотока (ФРК). Что дает надежду на появление новых технологических прорывов в этой сфере.

Технологии визуализации в медицинской технике развиваются по двум основным направлениям: улучшение качества изображения и снижение лучевой нагрузки для приборов, где используется рентгеновское излучение (компьютерные томографы, ангиографы), т. е. снижение дозы рентгеновского облучения для пациентов и врачей-радиологов, получающих большие дозы в процессе работы. Протоколы уменьшения облучения, например, внедренный компанией Philips протокол iDose, используются во многих современных приборах и значительно повышают их безопасность. Интерес со стороны лечебных учреждений к ним очень высок. Томографы и ангиографы с системами защиты от выбросов рентгеновского излучения последнего поколения уже установлены в Институте хирургии им. А. В. Вишневского, Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Что же требуется от пациента при наличии подобных технологий? Кроме сознательного отношения к здоровью и желания пройти обследование, в первую очередь требуется консультация с  врачом. Он поможет составить нужную программу обследования, так как некоторые процедуры в частных случаях могут иметь противопоказания.

Отделение продленного дня

Современное лечение сердечно-сосудистых заболеваний предполагает значительные затраты как на саму технику, так и на расходные материалы, оплату труда и — постоянно — дополнительное образование специалистов.

"В мире давно подсчитано, что эффективно работают только те отделения, где выполняется не менее 200 процедур (стентирования, ангиопластики, шунтирования) в год. В противном случае собственник лечебного учреждения терпит убытки, а врачи теряют квалификацию или не могут ее набрать", — пояснил РБК заведующий отделением кардиореанимации ГКБ №29 Алексей Эрлих.

По данным АСМОК, российские лечебные учреждения пока далеки от международного стандарта в том, что касается использования появившейся у них современной техники.

В 2013 году в России было 69 операций коронарной ангиопластики на 100 тыс. населения, в новых странах ЕС — 195; аортокоронарное шунтирование — 89 в России, 260 в Восточной Европе (на 100 тыс. населения). Учитывая общий уровень заболеваемости, легко предположить, что реальная потребность в такого рода вмешательствах у российских пациентов ничуть не меньше, чем у европейских или американских.

Сейчас в Москве почти на 12 млн жителей приходится 21 муниципальный кардиологический центр, где есть ангиографы, столько же ангиографов распределено по ведомственным клиникам и федеральным научным центрам. Уровень доступности вполне сравнимый с европейским.

Осталось научиться пользоваться оборудованием с полной отдачей. Увеличение пропускной способности кардиологических центров за счет повышения производительности работы клиник немаловажно в период финансовых потрясений.

Но стоит отметить, что речь идет не только об улучшении финансовых показателей учреждений здравоохранения, но и о принципиально новом уровне качества лечения, о значительном улучшении прогноза для каждого конкретного пациента. Ангиограф позволяет выполнять сложнейшие вмешательства через небольшой прокол в бедре вместо вскрытия грудной клетки — метода безальтернативного еще несколько лет назад. Такую малоинвазивную операцию может перенести даже очень пожилой или ослабленный пациент. Восстановление и реабилитация проходят значительно легче, чем после обширного вмешательства.

В то же время во многих регионах России не всегда существует возможность быстро доставить пациента с острым инфарктом миокарда в центр, где ему сделают ангиопластику или аналогичные вмешательства. В связи с этим перед регионами остро стоит задача дальнейшего развития современных кардиоцентров, что прописано в недавно принятой Стратегии развития отечественного здравоохранения с 2015 по 2030 год.

Опыт Нидерландов

Президент Общества кардиологов Нидерландов Виктор Уманс рассказал об уникальном опыте организации помощи в экстренных случаях с привлечением рядовых граждан. В регионе вблизи Амстердама, где проживает 600 тыс. человек, по инициативе г-на Уманса навыкам сердечно-легочной реанимации было обучено 5700 жителей. В случае внезапной остановки сердца двое из них, находящиеся на наиболее близком расстоянии от пациента, получают смс с адресом, куда нужно явиться для проведения реанимации. А еще двое добровольцев тем временем должны взять ближайший автоматизированный наружный дефибриллятор и также явиться на место происшествия, о чем их уведомляют по смс. Стоит отметить, что в общественных местах региона установлено порядка 800 АНД. Таким образом, в Голландии налажена эффективная сеть помощи пациентам при внезапной остановке сердца; обучение и включение населения в этот процесс Виктор Уманс считает очень важным.

Взгляд насквозь

Текст: Андрей Гришковец

Регулярное обследование сердечно-сосудистой системы (или, как принято называть эту процедуру в западных клиниках, cardio check-up) — залог раннего выявления начинающегося заболевания. Если доктор по результатам скрининга заподозрил что-то неладное, он может назначить углубленную диагностику. Современная медицинская техника позволяет выявлять проблемы со здоровьем задолго до того, как человек начнет чувствовать себя плохо. Такие исследования стали неинвазивными, безболезненными и безопасными, рассказывает руководитель направления "Кардиология" компании Philips Сергей Чирьев.

Самым распространенным углубленным исследованием сердца в настоящее время является эхо-кардиограмма (ЭХО-КГ). С помощью ультразвукового аппарата доктор создает на экране картину работающего органа в режиме реального времени. Прежде всего этот метод позволяет оценить размеры сердца и его камер, работу клапанного аппарата, состояние сердечной мышцы и ее способности эффективно сокращаться, перекачивая кровь.

Кардиолог направляет пациента на ЭХО-КГ в том случае, если предварительные методы оценки — физикальный осмотр, выслушивание, обычная кардиограмма, — с одной стороны, дали повод усомниться в стабильной работе сердца, а с другой стороны, не дали достаточной информации для постановки окончательного диагноза. Аппараты УЗИ-диагностики экспертного класса обладают широчайшими возможностями. Система позволяет врачу с высокой точностью определять целый ряд параметров органа. Аппарат поддерживает работу с чрезпищеводным датчиком, это помогает найти мельчайшие сгустки крови в сердце, которые невозможно определить другим способом. Одно из существенных достоинств аппаратов такого класса — возможность работать с полными пациентами, добиваясь отличного качества изображения.

Грамотный специалист, используя возможности такой системы, может поставить диагноз, не прибегая к дорогим и сложным методам исследования, таким как коронарная ангиография. Аппарат УЗИ позволяет проводить высокоточное ЭХО-КГ во время усиленного сокращения сердца (обеспечивается введением специальных лекарств). При этом в спокойном состоянии сердце может работать абсолютно нормально, а во время нагрузки доктор может заметить нарушения локальной сократимости, что, как правило, возникает из-за недостаточного кровообращения этого участка. Так ставится диагноз ишемической болезни сердца. Раннее выявление проблемы позволяет кардиологам назначить лечение, которое предотвратит инфаркт в дальнейшем.

Раннее выявление проблемы позволяет кардиологам назначить
лечение, которое предотвратит инфаркт в дальнейшем.

Если ЭХО-КГ выявило проблемы с нарушением локальной сократимости, то кардиолог может направить пациента на следующий этап диагностики. Сегодня врачи часто используют для уточнения диагноза процедуру под названием "коронароангиография". В этом случае доктор вводит катетер в бедренную или лучевую артерию, по ней проходит до устья коронарных артерий и вводит рентгеноконтрастное вещество. В этот момент делается рентгеноскопия, и кардиолог видит заполняемость сосудов. Если где-то контраст не проходит, значит, в этом месте есть нарушение кровоснабжения. С одной стороны, это "золотой стандарт" для оценки состояний артерий, снабжающих сердце кровью. С другой — инвазивная процедура, проводящаяся в условиях рентгеноперационной и требующая госпитализации. В качестве альтернативы можно использовать неинвазивную КТ-ангиографию сердца. При проведении этой процедуры контрастное вещество подается не в коронарные артерии, а в общий кровоток, что позволяет не вводить катетер в артерию и не госпитализировать пациента. При использовании высококлассного оборудования точность исследования приближается к коронароангиорафии при существенно меньшем риске. Современные экспертные системы могут снять одновременно 256 срезов за один оборот рентгеновского излучателя. Это позволяет не только сократить время исследования, но и добиться высокой точности изображения при активно сокращающемся сердце.

Если нужно в мельчайших деталях оценить состояние самой сердечной мышцы, то тут на помощь врачам приходит МРТ — магнитно-резонансная томография. Полностью цифровые МРТ мощностью от 1,5 до 3 тесла позволяют кардиологам отличить поражения сердечной мышцы, возникшие в результате нарушения кровоснабжения, от поражений, возникших по другим причинам (воспаления, например). Аппарат имеет возможность количественной оценки функций сердца, определения степени отека сердечной мышцы или уже свершившихся необратимых изменений. Кроме того, МРТ такого уровня позволяют оценить состояние сердца в том числе и без введения специальных МРТ-контрастных веществ, что сильно удешевляет исследование. Для составления программы обследования лучше обратиться к своему врачу,  так как, несмотря на высочайший уровень технологий, некоторые процедуры в частных случаях могут иметь противопоказания.

В заключение можно сказать, что хорошо, когда пациент проходит все обследования с использованием аппаратуры экспертного класса, начиная от профилактических и заканчивая организацией лечения и ухода на дому. В этом случае доктор может быть уверен в том, что используемые системы хорошо "понимают" друг друга, не будет расхождения в методах и подаче диагностик и последующего лечения и ухода.