Что это?

Континуум здоровья

РБК и Philips исследуют, как инновации помогают вам сохранить здоровье и выводят медицину на новый качественный уровень. Узнайте, какие решения предлагает Philips вам, вашим близким и вашему бизнесу уже сегодня.

Здоровый образ жизни
Профилактика
Диагностика
Лечение
Уход на дому

Бюджет на здоровье

Как и сколько государство должно тратить на здравоохранение

Главное, на что государство должно тратить деньги, — это здравоохранение, свидетельствует опрос, проведенный Philips и РБК. В нем приняли участие 1603 респондента, ответивших на 40 вопросов о состоянии медицины в России. Почти четверть бюджета (22,5%), уверены они, должна идти на здравоохранение. На втором месте в опросе — оборона с 18,7%. Это почти точно совпадает с фактическими данными: на оборону и безопасность в 2016 году потрачено 18,4% консолидированного бюджета страны.

Но вот со здравоохранением все намного хуже — только 10% расходов федерального центра и регионов (или 3,6% ВВП) приходятся на заботу о здоровье. Одобренный правительством в сентябре проект бюджета на 2018-2020 годы свидетельствует, что ситуация не меняется, и здравоохранение не станет в ближайшем будущем принципиально более важной статьей расходов. Представления правительства и граждан разительно расходятся. Кто прав в этой ситуации и есть ли вообще верный ответ на вопрос об уровне финансирования медицины?

Самое простое — это посмотреть на место России в мире по государственным расходам на здравоохранение. В Турции государственные расходы на здравоохранение — 4,2% ВВП против 3,6% в России, в Чехии — 6,3%, в США — 8,2%, в Швеции — и вовсе 10% ВВП (здесь приведены данные за 2014 год — последние из доступных агрегированных данных по многим странам). В целом Россия — одна из самых отстающих по части государственных трат на медицину стран. Есть, конечно, те, что тратят меньше, но это не те государства, на которые принято ориентироваться. Одна из худших ситуаций в Индии. Там на здравоохранение в 2014 году было выделено всего 1,4% ВВП, и, по большому счету, выстроенная и всеобщая система медицинских услуг отсутствует. Корпорация Facebook сейчас запускает даже специальную программу помощи донорству в Индии, потому что на государство надежды нет. Да, частная инициатива может быть будущим здравоохранения, но пока такие случаи скорее свидетельствуют о бессилии государственной системы, чем о прогрессе. К счастью, состояние здравоохранения в нашей стране не так плачевно. К сожалению, нам пока далеко и до стран, где здравоохранение давно и достаточно эффективно работает.

Как определить эффективность здравоохранения? Вроде бы самый простой способ — оценка ожидаемой продолжительности жизни. Средний по миру уровень 71,2 года. И Россия (70,5), и Индия (68,3) имеют показатели ниже среднего. Что еще более показательно — 96% работников российского здравоохранения считают, что здоровье нации на сегодняшний день в плохом или неудовлетворительном состоянии. Об этом свидетельствует международное исследование «Индекс здоровья будущего», проведенное компанией Philips. Возможно, даже более настораживающим фактом является то, что, согласно тому же исследованию, только 56% граждан России согласны с врачами.

И это, скорее всего, значит, что мы не понимаем до конца, насколько серьезная ситуация сложилась. Российские показатели оценки эффективности и интегрированности здравоохранения заметно ниже средних по миру. В этом можно убедиться, изучив результаты исследования по 19 странам.

В большинстве своем страны с высокой продолжительностью жизни тратят на здравоохранение много. Всего по миру темп роста расходов на эту сферу за 2004-2014 годы — 60% на душу населения. Не весь этот прирост приходится на государственные затраты. Естественно, деньги на здоровье идут и напрямую от граждан. Но если взглянуть на страны-лидеры по продолжительности жизни, то почти во всех отмечается значительное превосходство государственных затрат над частными. Редкое исключение — США. Там бремя оплаты разделено примерно поровну между правительством и человеком. В России при всех различиях с американской системой уровень частных затрат также высок (по разным оценкам, от 35% до 48% общих расходов на здравоохранение) и в дальнейшем будет только расти. «Нужно подумать, какая медицинская помощь должна оказываться бесплатно, а какая — с привлечением софинансирования», — заявил недавно президент Владимир Путин, добавив, что человек должен понимать свою ответственность за собственное здоровье.

Американская система — одна из самых высококвалифицированных и технологически продвинутых в мире, но в то же время одна из самых проблемных. И главная проблема — высокая стоимость обслуживания. США — абсолютные мировые лидеры по затратам на медицину. Государственные и частные деньги в отрасли суммарно составляют 17% ВВП.

Глядя на США, многие задумываются, так ли хорошо, если затраты на здравоохранение высоки? Такое положение дел наглядно демонстрирует: прилив денег в отрасль вовсе необязательно делает услуги более доступными. Часто бывает наоборот: да, услуги высокого качества, но и очень высокой стоимости. Тенденции практически во всех развитых странах таковы, что через 2-3 десятка лет все они достигнут или превзойдут уровень затрат США. По оценке McKinsey, европейские страны к середине века будут тратить на медицину пятую часть ВВП. Это тяжкое бремя, которое ляжет на плечи граждан, — не важно, путем прямых выплат, страховки или налогов. Государство берет деньги не из воздуха, а у налогоплательщиков.

Опыт развитых стран показывает, что наибольшую долю затрат на лечение получают престарелые пациенты, более того, пик выплат — это последние 2 года жизни. Основные причины смерти в развитых странах — это как раз проявляющиеся под конец жизни и очень дорогие в лечении сердечно-сосудистые заболевания и рак. Среди американцев уже слышен ропот: почему молодые люди за счет страховых выплат и налогов должны оплачивать эти последние два года, которые все равно очень мучительны для пациентов. Большинству сейчас такая дискуссия кажется кощунственной, но чем больше бремя, тем больше ропот.

Для России такие дискуссии, казалось бы, похожи на разговоры о покорении дальнего космоса — мы тратим на здравоохранение меньше, чем Панама (в процентах ВВП), и проблемы перед нами стоят иные, чем перед США. Но, по большому счету, мы сейчас стоим у истоков системы заботы о здоровье. Ей еще предстоит зародиться. Советская система не была толком реформирована, несмотря на введение формально рыночных элементов вроде медицинского страхования. Качество услуг и доверие к здравоохранению, как показывает тот же опрос Philips и РБК, на очень низком уровне.

От того, какими будут реформы отрасли, зависит успех страны через десятки лет. Мы во многом отстали, но у нас есть преимущество — возможность посмотреть, как работают разные принципы. И если пути США и некоторых европейских стран ведут в экономический тупик, стоит взглянуть на альтернативы.

#частнаямедицина

Интервью: Евгений Шляхто

Главный кардиолог Северо-Западного федерального округа и директор Федерального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова академик РАМН Евгений Шляхто считает, что "железа" в стране уже достаточно. Теперь предстоит научиться правильно использовать сложную и дорогую медицинскую технику, которая появилась в стране благодаря национальному проекту "Здравоохранение" и региональным программам технического переоснащения.

На фото: Евгений Шляхто

– Какое влияние оказало внедрение высоких технологий на лечение болезней сердца и сосудов, какие произошли изменения в методах лечения?

– Кардиология как отрасль медицины, вне всякого сомнения, может рассматриваться как индикатор технического прогресса. Наглядным подтверждением этого стало создание искусственного сердца французскими учеными и его успешная имплантация человеку. Можно только догадываться, сколько технологических проблем нужно было решить на этом пути. Благодаря появлению принципиально новых технологий за последние 5-10 лет работа врача-кардиолога так изменилась, что фактически стала новой медицинской специальностью. Если представить, что сегодня нам зачем-то понадобится научить молодого врача, используя лучшие методики двадцатилетней давности, то, как бы мы ни старались, такому специалисту трудно будет работать в современной клинике. Сами посудите, основной арсенал современной кардиологии - это новые технологии визуализации, ангиографические исследования и стентирование, малоинвазивные методы лечения нарушения ритма, имплантация устройств и искусственных клапанов сердца, мини- и гибридные оперативные вмешательства. Все это появилось в реальной клинической практике не так давно и сегодня стремительно развивается. Кардиология всегда на острие новых технологий, а задача врача - быстро научиться применять их для диагностики и лечения пациентов.

– Работающие сегодня в наших больницах и диагностических центрах кардиологи, на ваш взгляд, насколько они адаптировались, если говорить о ситуации по стране в целом?

– Сегодняшняя ситуация в здравоохранении имеет две особые черты: с одной стороны, достижения фундаментальной науки, такие как молекулярная и генетическая диагностика, новые возможности визуализирующих технологий, стремительно развиваются клеточные технологии, генная терапия, внедряются в практику гибридные оперативные вмешательства, с другой - врачи не всегда готовы их использовать в полном объеме. Проблема в том, что в массе своей они просто не знают, как работать со многими новыми технологиями и как правильно их применять в реальной практике. Думаю, что многим врачам просто не хватает базовых знаний. Не следует забывать и о том, что все перечисленные технологии пока еще дороги для массового использования. Курс на внедрение инноваций, который задан Минздравом, сегодня зачастую тормозит человеческий фактор. Поэтому одна из важнейших наших задач - научить врачей. Высказывается мнение, что в системе здравоохранения могут появиться специалисты, которые будут заниматься трансляцией новейших достижений науки и технологий в практическую медицину. Думаю, что в этом есть рациональное зерно. В любом случае обсуждение имеющихся трансляционных барьеров и способов их преодоления должно входить в программу подготовки врачей. Ведь не секрет, что возможности закупленной в последние годы дорогостоящей диагностической техники мы используем в лучшем случае чуть больше, чем наполовину.

– В последнее время много было сказано о низкой квалификации, о том, что обязательное повышение квалификации часто проходит формально. Как решается эта проблема и решается ли вообще?

– Я уверен, что повышать квалификацию возможно и нужно только в тех медицинских центрах, где современные технологии действительно активно применяют для лечения пациентов, где это поставлено на поток, а не только в учебных классах по презентациям и лекциям. Это неплохо, что врачи на лекциях и семинарских занятиях узнают о новых медицинских технологиях, но о том, как работает техника в реальной клинической практике, необходимо узнавать, как говорится, вживую. И если доктор пришел учиться, то он должен быть вовлечен в процесс, ему необходимо своими глазами посмотреть на новый прибор, поработать на нем с пациентами. У нас в Федеральном медицинском исследовательском центре имени В. А. Алмазова два года назад был создан факультет послевузовского образования, где уже работает семь кафедр. Мы обучаем более 2500 врачей в год. Сейчас наш опыт перенимают и другие крупные научные медицинские центры, специализирующиеся на оказании высокотехнологичной медпомощи. Вне всякого сомнения, они со временем должны стать крупными учебными базами для подготовки высококлассных специалистов. И многие из них уже формируют образовательное направление как обособленную сферу деятельности.

– Реформе здравоохранения более пяти лет, но на статистике смертности от инфарктов и инсультов эти огромные финансовые вложения пока не сильно отразились. Почему?

– На самом деле уже многое сделано: практически во всех регионах закуплено новое оборудование, в рамках специальных программ осуществляется компьютеризация здравоохранения, активно идет процесс переподготовки кадров. Но цель - не только увеличение объемов оказываемых услуг, но и повышение качества нашей работы. Надо очень внимательно посмотреть, на что мы тратим деньги и можно ли с тем же бюджетом сделать услугу более качественной. Может, в некоторых случаях, когда мы оперируем, не нужно оперировать. Может быть, есть альтернативные варианты лечения. Сейчас, когда наши возможности вышли на совершенно иной уровень, нам требуется качественный анализ ситуации. Я уверен, что скрытые резервы у нас большие. Посмотрите только, сколько у нас сегодня стационаров активно борются и успешно отвоевывают места в программе оказания высокотехнологичной помощи в системе ОМС. И все говорят: "Мы можем, мы хотим, у нас есть оборудование и кадры". Можно понять, ведь для любого лечебного учреждения это очень выгодно. Но могут ли лечить пациентов с острым коронарным синдромом в учреждении, которое работает, скажем, три раза в неделю до обеда? Наверное, все-таки не могут. А смогут ли они делать сложные хирургические вмешательства, когда они оперируют десять-пятнадцать больных в месяц? Тоже вряд ли. И вот вопрос: эффективно ли с точки зрения государства размазывать тонким слоем деньги на высокотехнологичную помощь по десяткам самого разного уровня и калибра клиник вместо того, чтобы направлять их широким потоком туда, где есть кадры, технологии и постоянный поток пациентов? В качестве примера хочу сказать, что значительное снижение летальности и повышение качества нашей помощи при лечении больных с острым коронарным синдромом возможно только при полной круглосуточной работе медицинского учреждения, где 24 часа в сутки 7 дней в неделю вся техника и сотрудники в работоспособном состоянии, где высокая оборачиваемость коек.

– Какие еще внутренние резервы для улучшения качества лечения пациентов есть у нашего здравоохранения?

– Технологический прорыв в какой-то момент позволил нам думать, что можно заглянуть чуть ли не в каждый сосуд больного и на основании изображений назначать идеальное стандартизированное лечение. Но в жизни встречаются не только стандартные ситуации. 15-20% пациентов с сердечно-сосудистой патологией от стандарта отклоняются. И никакие суперсовременные томографы и ангиографы их проблемы не решат. Хирургия не может заменить лекарственную терапию, как и наоборот. А отличные снимки не заменят работу опытного врача-кардиолога. Недавно я прочитал об интересном случае из практики американского доктора, который вел пациентку, девочку, которая несколько раз подряд поступала по скорой помощи в больницу с сильнейшей головной болью. Ей два раза сделали компьютерную томографию, выполнили спинномозговую пункцию, каждый раз делали сложные биохимические анализы крови, а потом выяснилось, что у нее банальная аллергия, связанная с ее домашними условиями жизни. То есть при поступлении в больницу врач не провел обычный осмотр и не заметил высыпаний на коже, а они у нее были. Не спросил, где и в каких условиях она живет. В итоге девочка получила солидную дозу облучения, и как это в дальнейшем отразится на ее здоровье, можно только предполагать. Такие ситуации встречаются нередко, особенно там, где клинический подход подменяется расчетом на возможности инструментальных методов. Американцы, к примеру, признают, что их система уже трещит по швам от непосильной финансовой нагрузки и при этом значительная часть средств расходуется неэффективно. В центре внимания современной медицины по-прежнему должен оставаться пациент. Личность, опыт, знания врача сегодня так же важны, как и в эпоху до появления томографов.

– Если "железо" не главное, на что тогда стоит обратить внимание тем, кто сейчас реформирует отечественное здравоохранение?

– Бесспорно, что акцент в охране здоровья должен делаться на профилактику заболеваний. Но не менее важно развивать восстановительное лечение и реабилитацию, это сейчас очень важное направление, которым следует заниматься. Мы делаем операции, имплантируем пациентам сложные и дорогие устройства, а дальше они от нас уходят в сеть медицинских учреждений, которые попросту не готовы их вести. Здесь довольно большой разрыв между стационаром и возможностями амбулаторной помощи. Я считаю, что реабилитация и восстановительное лечение должны стать необходимым и важным завершающим этапом оказания помощи. Кардиолог, хирург, реаниматолог - все они вместе отвечают за результат операции. Сюда следует добавить и специалистов, занимающихся реабилитацией и восстановительным лечением.

Сейчас в Санкт-Петербурге на базе нашего центра создается этапная система лечения тяжелых пациентов после высокотехнологичных вмешательств. К примеру, пациента после аортокоронарного шунтирования или замены клапана сердца через 7-10 дней пребывания в стационаре переводят на этап госпитальной реабилитации, где он продолжает лечиться еще около двух недель. И только потом его либо принимает амбулаторная сеть, либо он отправляется в санаторий. Сегодня наша амбулаторная сеть имеет очень хороший опыт ведения пациентов после инсульта, после многих сложных хирургических, в том числе и кардиохирургических, вмешательств. Однако для большинства больных доступность этой помощи оставляет желать лучшего.

Еще острее стоит эта проблема при оказании помощи детям с сердечно-сосудистыми заболеваниями. После хирургических вмешательств в нашем перинатальном центре, где врачи спасают новорожденных с врожденными патологиями, дети нередко остаются надолго, так как по тяжести состояния мы просто не можем их передать в поликлинику. Решая эту проблему, мы сегодня завершаем строительство лечебно-реабилитационного комплекса для перинатального центра, куда и будут переводиться дети для долечивания.

Кроме того, нужно продолжать внедрять информационные технологии, шире их использовать для дистанционных консультаций. На примере многих стран мы видим, что значительную часть медицинских манипуляций легко можно перенести на амбулаторный этап. Если говорить об общемировых тенденциях, то они направлены на то, чтобы пациент оставался дома, особенно когда речь идет о затяжных хронических болезнях. Меня приятно удивил недавний опыт, который уже применяют в ряде стран для ведения пациентов с пересаженной почкой. Пациент арендует УЗИ-аппарат, который подключается к домашнему компьютеру. Врач по скайпу дает пациенту указания относительно того, как и к какому месту прикладывать датчик прибора, а сам видит на своем мониторе изображение исследуемого органа и анализирует его, советуя пациенту, как себя вести дальше.

Развивая это направление в нашем центре, мы совместно с Территориальным фондом ОМС в Санкт-Петербурге обсуждаем возможности использования телемедицины для консультирования некоторых групп пациентов. Например, для пациентов с резистентной гипертонией, сахарным диабетом или тяжелой сердечной недостаточностью, а также больных после пересадки органов. Для всех этих пациентов передвижение, особенно на большие расстояния, крайне затруднительно и может самым негативным образом сказаться на состоянии. Но нет ничего сложного в том, чтобы пациент сам измерил у себя артериальное давление или уровень сахара, а потом на основании этих данных врач скорректирует лечение.

– Фонд уже ответил на ваше предложение?

– Реакция была очень оперативная, мы уже встречались по этому вопросу. И сегодня наше предложение обсуждается на уровне Министерства здравоохранения. Не сомневаюсь в высокой заинтересованности руководства, поскольку это реальный путь к повышению доступности медицинской помощи в условиях нашей большой страны. Во многих регионах, например в Татарстане, информационные технологии уже очень интенсивно внедряются в практическое здравоохранение.

– Возвращаясь к этапности оказания помощи, можно сказать, что не работает не только система восстановления, но и профилактики, иначе у нас не было бы столько запущенных больных.

– Давайте разберемся, как проходит выявление группы риска по заболеваниям сердца и сосудов. В ходе плановых профилактических обследований в рамках диспансеризации мы выявляем очень большое количество людей с факторами риска, которые нуждаются в дальнейшем, более глубоком обследовании. Но, к большому сожалению, наши граждане не очень любят заниматься своим здоровьем, попросту говоря, думают, что пронесет. И не идут на углубленное обследование, даже если их направляют. Им кажется, что это какой-то факультатив, но для групп высокого риска это становится обязательным. Если у человека регистрируется высокий уровень артериального давления, повышенный холестерин и сахар в крови, имеются нарушения ритма сердца или по данным электрокардиограммы регистрируют гипертрофию миокарда, то это именно те пациенты, которые нуждаются по показаниям в расширенном обследовании. И если человек не делает этого, то автоматически попадает в группу высокого сердечно-сосудистого риска развития инфаркта и инсульта.

– Как высока вероятность того, что все перечисленные проблемы - а они есть в той или иной степени практически у каждого - приведут к остановке сердца?

– У нас есть специальные шкалы, по которым мы рассчитываем риск для конкретного пациента. Для этого мы используем такие данные, как возраст, пол, вес, курит человек или нет, уровень холестерина в крови, показатели давления. Если риск развития таких тяжелых заболеваний, как инфаркт миокарда или ишемический инсульт, 10-15%, это должно вызвать серьезные опасения. Несомненно, что у этих людей высокий риск по всем серьезным сердечно-сосудистым заболеваниям, включая и внезапную остановку сердца. Что, к сожалению, происходит чаще, чем думают многие наши пациенты. Конечно, в таких случаях нужно серьезно заниматься коррекцией факторов риска и использовать современные подходы. Намного проще и дешевле начинать заботиться о своем здоровье, когда оно в порядке. А когда возникают проблемы и изменение образа жизни оказывается недостаточным, необходимо своевременно начинать прием лекарственных препаратов. Естественно, после консультации с врачом.